ประกันสังคม(โสด)แบบหนังสือระบุให้เป็นผู้มีสิทธิรับเงินสงเคราะห์กรณีตาย
ดาวโหวดได้ที่ https://www.sso.go.th/wpr/assets/upload/files_storage/sso_th/a8fd2941f22561e9ce9734ed8ffa81f1.pdf
หมายเหตุ
1) ให้ระบุเลขประจําตัวประชาชนของพยานด้วย
2) ให้ผู้ประกันตน หรือผู้มีสิทธิเก็บหนังสือฉบับนี้ไว้เอง
3) เมื่อผู้ประกันตนเสียชีวิตให้ผู้มีสิทธินําหนังสือฉบับนี้ไปติดต่อเพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
ที่สํานักงานประกันสังคมจังหวัดหรือสํานักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่แห่งใดก็ได้ที่สะดวกทั่วประเทศ
4) หากมีการเปลี่ยนแปลงชื่อผู้มีสิทธิให้ทําลายหนังสือฉบับที่ทําไว้ก่อนด้วย
5) แบบหนังสือฉบับนี้เป็นเพียงตัวอย่างเพื่ออํานวยความสะดวกเท่านั้น
6) กรณีต้องการระบุผู้มีสิทธิรับเงินมากกว่า 2 คน สามารถระบุเพิ่มเติมได